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Formularios y folletos para afiliados

Cómo ver y descargar archivos

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Instrucciones para completar el formulario de reembolso para las pruebas de COVID-19 de venta libre (OTC)

Importante: Complete un formulario por separado para cada miembro que solicite el reembolso de los servicios cubiertos y para cada médico y/o centro. Para evitar demoras en el procesamiento, incluya la siguiente información en este formulario:

  • Copia de la factura detallada que muestra todos los servicios recibidos. Debe incluir el nombre, la dirección, el número de teléfono, el número de identificación fiscal del médico y/o centro, la fecha de servicio y todos los códigos de diagnóstico y procedimiento.
  • Comprobante de pago para solicitudes de reembolso superiores a $200. "El comprobante de pago" incluye: una copia del comprobante de cargo de la tarjeta de crédito o del estado de cuenta en línea, cheques cancelados, un estado de cuenta bancario, comprobantes de retiro de efectivo o un estado de cuenta de crucero. Nota: No se aceptan facturas como comprobante de pago.
  • Consulte las instrucciones de la Sección 4 del Cuestionario de reclamaciones en el extranjero para servicios recibidos fuera de los EE. UU.

Otros formularios

Explique en detalle los motivos que lo llevaron a estar insatisfecho con Health Net. Incluya la copia original de las reclamaciones o facturas recibidas que se relacionan con su problema.

Para afiliados de planes Healthy Families, Healthy Kids y AIM. Los afiliados de Medi-Cal deben contactar a Servicios para Afiliados.

¿Existe un proceso/formulario de nominación de proveedores de Cigna?
No, no hay formulario. Los afiliados pueden comunicarse con el Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net al número que figura en su tarjeta de identificación de afiliado para solicitar que se agregue un proveedor a la red PPO de Cigna Healthcare.

Para solicitar el manejo especial y confidencial de su información médica, también llamada información médica protegida (PHI), visite Solicitud de comunicación confidencial. También hay disponibles formularios en otros idiomas.

Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.

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Last Updated: 08/15/2024