Política de transición de medicamentos

Si un medicamento que está tomando no está en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) o tiene alguna restricción, esto es lo que puede hacer:

• En algunos casos, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (consulte a continuación). El suministro temporal le dará a su médico tiempo para cambiar el medicamento o solicitar la cobertura del medicamento.
• Puede cambiar a otro medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).
• Puede solicitar una excepción y pedirnos que cubramos el medicamento o que eliminemos las restricciones de ese medicamento.

En algunos casos, y según las normas de los CMS, debemos ofrecerle un suministro temporal de su medicamento. Este suministro temporal lo asiste con su necesidad inmediata. También le da tiempo para hablar con su médico sobre cambiar la dosis o cambiar el medicamento a uno que esté cubierto, o completar una solicitud de excepción.

Para recibir un suministro temporal, debe cumplir con los DOS requisitos a continuación:

1. El medicamento que usted toma:
   • no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos; O
   • ahora está limitado de alguna manera
   (El capítulo 5 en la Evidencia de cobertura tiene más información).
   
   Y
2. Una de estas situaciones aplica a su caso:
   
   Para los medicamentos de Medicare Parte D:
   • Usted es nuevo en el plan o formó parte del plan el año pasado.
     • Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación en el plan si es nuevo, y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el plan el año pasado y recibió el medicamento en los últimos 180 días.
     • Este suministro temporal será para un máximo de 30 días si el medicamento se surte en una farmacia minorista, o 31 días si se surte en una farmacia de atención a largo plazo.
     • Si su receta indica un período más corto, permitiremos varios surtidos para un máximo de 30 días si el medicamento es surtido en una farmacia minorista y 31 días si es surtido en una farmacia de atención a largo plazo. Debe surtir la receta en una farmacia de la red. (Tenga en cuenta que las farmacias de atención a largo plazo pueden surtir el medicamento recetado en cantidades pequeñas a la vez para evitar el malgasto.)
   • Vive en un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.
     • Cubriremos un suministro para 31 días o menos si su receta indica un período más corto. Esto es adicional a la sección anterior.
       
       Si su nivel de atención cambia, cubriremos un suministro temporal de sus medicamentos. Un cambio de nivel de atención sucede cuando es dado de alta de un hospital. También puede suceder cuando se muda hacia o desde un centro de atención a largo plazo. 
   • Se mudará de un centro de atención a largo plazo o de una estadía en el hospital a su hogar y necesita un suministro temporal de inmediato.
     • Cubriremos un suministro para 30 días o menos si su receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.
   • Se mudará de su hogar o de una estadía en el hospital a un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro temporal de inmediato.
     • Cubriremos un suministro para 30 días o menos si su receta indica un período más corto. En este caso, permitiremos reposiciones hasta un total de 30 días.

Para solicitar un suministro temporal de un medicamento, comuníquese con Servicios para Afiliados.

Los costos compartidos para un suministro temporal nunca excederán los montos máximos de copago para los afiliados elegibles con subsidio por bajos ingresos (low-income subsidy, LIS).

Después de recibir su suministro temporal

En un plazo de tres días hábiles después de recibir su suministro temporal, usted y su médico recibirán una carta que explica los próximos pasos a seguir. Hable con su médico para decidir qué hacer antes de que se le acabe el suministro. Usted puede:

• Cambiarse a otro medicamento. Contamos con otros medicamentos en la Lista de medicamentos (Formulario) que podrían ser efectivos para usted. Puede contactar a Servicios para Afiliados para solicitar esta lista. Enséñele la lista a su médico para decidir si existe un medicamento alternativo que sea igual de efectivo.
• Pedir una excepción. Usted o su médico pueden solicitar que hagamos una excepción o pueden enviar una solicitud de determinación de cobertura. Por ejemplo, puede pedir que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos. O puede solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.

Para obtener más información, consulte su Evidencia de cobertura o, si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Afiliados.