Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos

Una determinación de cobertura (excepción) es una decisión con respecto a si cubriremos un medicamento recetado para usted y la suma de dinero que usted deberá pagar por él, si corresponde. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.

Nos puede pedir que cubramos:

• Un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).
• Un medicamento que requiere aprobación previa.
• Un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5).
• Una cantidad o dosis mayor de un medicamento.

Usted, su representante o su médico pueden presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico donde se explique por qué el medicamento es necesario para su enfermedad. Debemos tomar una decisión y responder en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. En la carta de denegación se incluirá información sobre cómo presentar una apelación.

En general, aprobaremos su solicitud solo si el medicamento alternativo se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si un medicamento con costos compartidos más bajos o con restricciones agregadas no trata su enfermedad con la misma eficacia. La información de contacto se indica a continuación. También puede comunicarse con Servicios para Afiliados.

Formulario de determinación de cobertura de medicamento

Actualizado el 1 de octubre de 2023

• Drug Coverage Determination Form – English (PDF)
• Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Español (PDF)
• Formulario de determinación de cobertura de medicamento – Chino – 中文 (PDF)

Puede solicitar una determinación de cobertura (excepción) de una de las maneras siguientes:

Correo postal:
Health Net
Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
P.O. Box 31397
Tampa, FL 33631-3397

Fax: 1-866-226-1093

Teléfono: Servicios para Afiliados

SOLO para médicos y otros recetadores

• Autorización previa electrónica (ePA): Portal de autorización previa Cover My Meds
• Formularios de servicios de hospicio de la Parte D de Medicare en:  Información y formularios de servicios de hospicio
• Envíe el formulario de autorización previa para servicios de hospicio de la Parte D de Medicare completado de una de las siguientes maneras:
  • Fax: 1-866-226-1093
  • Correo postal:
    Health Net
    Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
    P.O. Box 31397
    Tampa, FL 33631-3397
• Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a nuestro médico/recetador al siguiente número:
  Número de teléfono: 1-800-867-6564 (TTY: 711)

Decisiones de determinación de cobertura estándar y rápida

Si usted o su médico cree que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración justificativa de su médico. Si no recibimos la declaración justificativa de su médico para una solicitud acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida.

Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación será hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.

Una vez que tomemos una decisión sobre la cobertura, le enviaremos una carta donde explicaremos nuestra decisión. La carta incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.

Reembolso de medicamentos recetados

Si necesita solicitarnos que le reembolsemos por medicamentos recetados que pagó de su bolsillo:

1. complete el Formulario de reclamación para medicamentos recetados utilizando el enlace a continuación.
2. Si desea que otra persona complete este formulario en su nombre, incluya el Formulario de nombramiento de un representante (AOR) CMS-1696 junto con su Formulario de reclamación para medicamentos recetados. Este formulario se encuentra en el enlace a continuación y también puede encontrarse en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
3. Agregue la información que figura en la etiqueta de la receta en el formulario e incluya un comprobante de pago por cada reclamación que presente. Si no tiene el recibo o la información necesaria para completar el formulario, puede pedirle ayuda a su farmacia.
4. Envíe los formularios completados y los recibos por correo postal a la dirección que aparece en el formulario.  Debe enviarnos su solicitud de reembolso en un plazo de tres años desde la fecha en que recibió su medicamento.
5. También es conveniente hacer una copia de los formularios y recibos para sus registros.

Actualizado el 1 de octubre de 2023

• Prescription Claim Form – English (PDF)
• Formulario de reclamación de medicamentos recetados – Español (PDF)
  
  
• Appointment of Representative (AOR Form) CMS-1696 – English (PDF)
• Formulario de nombramiento de un representante (formulario AOR) – CMS-1696 – Español (PDF)

Después de que recibamos su solicitud, le enviaremos por correo nuestra decisión (determinación) con un cheque de reembolso (si corresponde), dentro de un plazo de 14 días.

Para obtener información específica sobre la cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) o comuníquese con Servicios para Afiliados.

Redeterminaciones (apelaciones)

Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una redeterminación (apelación). Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestra carta de rechazo para solicitar una redeterminación. Puede completar el Formulario de redeterminación, pero no está obligado a utilizarlo. Puede enviar el formulario (y otro tipo de solicitud escrita) por correo postal o fax a:

Health Net
Attn: Medicare Pharmacy Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
Fax: 1-866-388-1766

Puede solicitar una redeterminación acelerada (apelación) por teléfono llamando a Servicios para Afiliados.

Si usted o su médico consideran que esperar siete días para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Si su médico así lo indica, automáticamente le avisaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si no recibimos la documentación de respaldo de su médico para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

Formularios de redeterminación de cobertura de medicamentos

Actualizado el 1 de octubre de 2023

• Request for Redetermination Form – English (PDF)
• Formulario de solicitud de redeterminación – Español (PDF)
• Formulario de solicitud de redeterminación – Chino (PDF)

Otros formularios

• Covered Diabetes Testing Supplies – English (PDF) - actualizado el 1 de marzo de 2024

Para obtener más información sobre sus determinaciones y redeterminaciones de cobertura, consulte su Evidencia de cobertura.