Solicitud de comunicaciones dentales confidenciales

Como afiliado de Health Net Dental, puede solicitar el manejo especial y confidencial de su información dental, también llamada información médica protegida (PHI). Puede hacer que Health Net le envíe directamente cualquier comunicación que contenga PHI a la dirección alternativa que usted elija. Esto se denominaría Solicitud de comunicaciones dentales confidenciales.

Comunicaciones relativas a los Servicios sensibles significa: todos los servicios de atención médica relacionados con la salud mental o conductual, la salud sexual y reproductiva, las infecciones de transmisión sexual, el trastorno por consumo de sustancias, la atención de afirmación de género y la violencia de pareja íntima.

La PHI es información médica sobre usted. Algunos ejemplos de comunicaciones que incluyen PHI son las siguientes:

• Información sobre sus citas.
• Denegaciones de reclamos, solicitudes de información adicional sobre reclamos y notificaciones de reclamos impugnadas.
• El nombre y la dirección de su proveedor, descripciones de los servicios prestados y otra información de la visita.

Si tiene más de 12 años, no necesita la aprobación del padre, madre, tutor o suscriptor principal de su plan de cobertura dental familiar para hacer esta solicitud.

Si usted es un afiliado del plan Health Net Dental Medi-Cal y desea solicitar el manejo especial y confidencial de su información médica confidencial, realice lo siguiente:

1. Complete el Formulario de solicitud de comunicación dental confidencial. Si anteriormente usted solicitó un manejo especial y confidencial de su información dental confidencial, pero desea revocar dicha solicitud, complete el Formulario de revocación de comunicación dental confidencial.
   
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2. En su portal para afiliados, consulte las instrucciones sobre cómo solicitar que cualquier comunicación que contenga PHI se le comunique directamente y no sea accesible para el suscriptor principal de su plan de cobertura dental familiar. La información accesible en el portal para afiliados incluye el historial de reclamaciones y autorizaciones.