Formulario de apelaciones o quejas del grupo empleador

Nuestro Departamento de Servicios para Afiliados puede resolver rápidamente muchos de sus problemas o preocupaciones. Si aún no lo ha hecho, es posible que primero quiera contactar a Servicios para Afiliados antes de enviar uno de los formularios que están a continuación.

Health Net of California, Inc. o Health Net Life Insurance Company (en conjunto, Health Net) lo alientan a proporcionar una descripción detallada de su experiencia. Sus comentarios son importantes para nosotros y apreciamos el tiempo que ha empleado en compartir esta información.

Si cree que un retraso en la toma de decisiones podría suponer una amenaza inminente y grave para su salud, comuníquese con el servicio a afiliados al:

Planes para grupos pequeños a través de Covered California: 1-888-926-5133, TTY 1-888-926-5180
Planes grupales a través de Health Net: 1-800-522-0088, TTY 1-800-995-0852
Grupo de Medicare: 1-800-275-4737

Si prefiere presentar una queja por correo o fax, o si necesita completar el formulario en otro idioma que no sea inglés

¿Qué debo hacer?

Apelación

Presente una apelación al apelar la denegación de un servicio o beneficio

Queja

Presente una queja para expresar formalmente su insatisfacción con la atención o los servicios que ha recibido

Tipo de problema

* = Campo obligatorio

¿Qué desea presentar? *

Una apelación Una queja

¿Está presentando esto para usted u otra persona? *

Para mí Niño Padres Cónyuge Otro

Si es para otros, favor de especificar

Información sobre el afiliado

Identificación de afiliado *

Nombre grupal del empleador

Nombre del afiliado *

Apellido del afiliado *

Dirección de envío *

Ciudad *

Estado: *

Código postal *

Su número telefónico *

Dirección de correo electrónico *

Tenga en cuenta: Díganos cómo contactarlo en caso de que tengamos preguntas sobre su apelación o queja formal.

¿Cuál es la mejor manera de contactarlo? *

Teléfono Por correo

¿Está bien dejar un mensaje confidencial? *

Sí No

Detalles del problema

Nombre del proveedor

Fecha de servicio/suceso * MM/DD/YYYY

¿Tiene una carta de denegación?

Sí No

Incluya lo mejor que pueda todas las fechas relevantes, los nombres de las personas directamente involucradas, los números de teléfono donde hizo contacto o las direcciones de las visitas, los montos facturados, cualquier información específica sobre el tipo de servicio/proveedor que intenta acceder a cualquier otro detalle que crea que ayudará en la investigación o resolución de este asunto.

¿Descripción de la inquietud o problema? *

Un mensaje para los afiliados de Health Net of California Medicare Group

Wellcare By Health Net tendrá una resolución para su queja a más tardar 30 días después de su presentación. Si necesita más información y una demora es lo mejor para usted, o si usted solicita más tiempo, podríamos tardar hasta 14 días calendario adicionales (un total de 44 días calendario) para responder su queja.

Sin embargo, si hacemos esta extensión, se lo notificaremos a usted o a su representante. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o como máximo en unos pocos días. Si presenta una queja porque le negamos su solicitud de una "decisión de cobertura rápida" o una "apelación rápida", le otorgaremos una queja "rápida" automáticamente. Si presenta una queja "rápida", le responderemos en un plazo de 24 horas.

Si necesita ayuda, llámenos al 1-800-275-4737 (TTY: 711 Del 1.º de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Del 1.º de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Utilizamos un sistema de mensajería fuera del horario de atención, los fines de semana y los feriados nacionales. También puede visitar Wellcare by Health Net.